QoʻllanmalarBurun plastikasi
Silikon, Gore-Tex yoki qovurgʻa togʻayi? Rinoplastika uchun materiallar qanday farq qiladi
Rinoplastika materiallari ikki guruhga boʻlinadi: implantlar (silikon, individual 3D silikon, Gore-Tex) va toʻqimalar (oʻzingizning burun toʻsigʻi, quloq yoki qovurgʻa togʻayingiz, donor qovurgʻa togʻayi, derma yoki fassiya). Implantlar tezroq qoʻyiladi, lekin siljishi, bilinib qolishi yoki infeksiyalanishi mumkin, olib tashlash esa silikonda eng oson. Oʻz toʻqimangiz kamdan-kam infeksiyalanadi, ammo uni olish uchun donor joy kerak, qovurgʻa togʻayi esa qiyshayishi mumkin.
Burun qirrasi va uchiga qanday materiallar shakl beradi?
Koreyadagi rinoplastikaning aksariyati bir vaqtda ikki vazifani bajaradi. Bir material burun qirrasini, yaʼni ikki koʻz orasidan burun uchigacha boʻlgan chiziqni koʻtaradi, boshqasi esa burun uchiga tayanch boʻladi va unga shakl beradi. Burun qirrasi uchun silliq, bir tekis material kerak. Burun uchiga esa teri ostida shaklini saqlaydigan kichik, qattiq transplantatlar kerak.
Materiallar ikki guruhga boʻlinadi. Implantlar zavodda ishlab chiqariladi: tayyor silikon implant, yuzingiz skaneri asosida shakl berilgan silikon implant yoki Gore-Tex. Toʻqima transplantatlari tanangizdan yoki donordan olinadi: burun toʻsigʻi, quloq yoki qovurgʻangizdan olingan togʻay, toʻqimalar bankidan olingan qovurgʻa togʻayi yoki derma va fassiya deb ataladigan yumshoq qatlamlar. Koʻp rejalarda ikkalasi birga ishlatiladi, masalan, burun qirrasiga silikon va burun uchiga burun toʻsigʻi togʻayi: bu haqda rinoplastika sahifamizda yozilgan.
Urban Plastic Surgery bizning hamkor klinikamiz. U oʻzi ishlatadigan materiallar qatorida quloq, burun toʻsigʻi va qovurgʻa togʻayini, oʻz dermangizni, fassiyani, silikon va individual 3D implantlarni sanab oʻtadi. Gore-Tex bu roʻyxatda yoʻq. Shunga qaramay biz uni shu yerda tushuntiramiz, chunki koʻpchilik uni qidiradi, baʼzilar esa Seulga avvalgi operatsiyadan qolgan Gore-Tex bilan keladi.
Materiallar bir-biridan qanday farq qiladi?
Asoratlar darajasi tadqiqotlar va jarrohlar orasida ancha farq qiladi, teringiz, siz istagan oʻzgarish va avvalgi operatsiyalar esa material kabi muhim. Quyidagi afzallik va kamchiliklardan konsultatsiyaga savollar tayyorlashda foydalaning.
| Material | Bu nima | Odatda nima uchun ishlatiladi | Asosiy afzallik va kamchiliklar | Olib tashlash yoki takroriy operatsiya |
|---|---|---|---|---|
| Silikon implant | Tayyor qattiq silikon boʻlagi, burun qirrangizga moslab kesiladi | Burun qirrasining balandligi | Atrofida chandiq toʻqimasidan kapsula hosil boʻladi va u torayishi mumkin (kapsulyar kontraktura). Implant siljishi, yupqa teri orqali bilinib qolishi yoki infeksiyalanishi ham mumkin | Odatda boshqa implantlarga qaraganda osonroq, chunki toʻqima unga oʻsib kirmaydi |
| Individual 3D burun implanti | 3D KT tekshiruvi asosida yuzingizga moslab shakl berilgan silikon | Burun qirrasi, ayniqsa jarohatdan keyin yoki suyak yaqqol notekis boʻlganda | Boshqa silikon implantlardagi kabi kapsula, kontraktura va infeksiya xavflari. Avval KT tekshiruvi kerak | Silikon implantdagi kabi |
| Gore-Tex (ePTFE) | Yumshoqroq, gʻovak sintetik material | Burun qirrasi. Hamkor klinikamiz roʻyxatida yoʻq | Toʻqima uning gʻovaklariga oʻsib kiradi. Har qanday implant kabi infeksiyalanishi yoki teri orqali chiqib qolishi mumkin | Silikondan murakkabroq, chunki unga toʻqima oʻsib kirgan |
| Burun toʻsigʻi togʻayi | Burun teshiklari orasidagi devordan olinadigan togʻay, rinoplastikaning oʻsha kesmasi orqali olinadi | Burun uchiga tayanch, uzaytirish, burun qirrasiga kichik transplantatlar | Miqdori cheklangan, avvalgi operatsiyada ishlatib boʻlingan boʻlishi mumkin. Burundan tashqarida qoʻshimcha yara yoʻq | Oʻz toʻqimangiz. Takroriy operatsiyada qayta shakllantirilishi yoki toʻldirilishi mumkin |
| Quloq togʻayi | Quloq suprasining chuqurchasidan olinadigan yumshoq, egik togʻay | Burun uchiga shakl berish va kichik tuzatishlar | Katta burun qirrasi uchun juda yumshoq va kichik. Quloq bir muddat ogʻrib turadi | Takroriy operatsiyada qisqartirilishi yoki almashtirilishi mumkin |
| Oʻz qovurgʻa togʻayingiz | Koʻkrakdagi qisqa kesma orqali qovurgʻadan olinadigan togʻay | Burun qirrasiga katta transplantatlar, burun uchiga kuchli tayanch, kalta yoki chandiq tortib qoʻygan burun, takroriy operatsiyalar | Koʻkrakda chandiq va ogʻriq. Transplantatlar vaqt oʻtishi bilan qiyshayishi mumkin | Qisqartirilishi yoki almashtirilishi mumkin. Yana qovurgʻa olish yana bir yara degani |
| Donor qovurgʻa togʻayi | Toʻqimalar bankidan olinadigan, ishlatishdan oldin ishlov berilgan qovurgʻa togʻayi | Oʻz qovurgʻa togʻayingiz bilan bir xil maqsadlar | Koʻkrakda yara yoʻq. Bu oʻzingizning tirik toʻqimangiz emas, oʻz qovurgʻangiz bilan uzoq muddatli taqqoslashlar esa kam | Takroriy operatsiyada qisqartirilishi yoki almashtirilishi mumkin |
| Derma | Ustki qavati olib tashlangan oʻz terining chuqur qatlami | Burun qirrasini tekislash yoki yupqa teri ostidagi transplantatlarni yopish uchun yumshoq qatlam | Kichik donor yara kerak. Hajmni qanchalik saqlashi har xil | Oʻz toʻqimangiz |
| Fassiya | Oʻz biriktiruvchi toʻqimangizdan olingan yupqa parda | Burun qirrasi uchun mayda toʻgʻralgan togʻayni oʻrash yoki transplantatlar ustiga yumshoq qatlam | Kichik qoʻshimcha kesma kerak | Oʻz toʻqimangiz |
Silikon, individual 3D yoki Gore-Tex: farqi nimada?
Silikon burun implanti silliq, qattiq boʻlak boʻlib, jarroh uni burun qirrangizga moslab kesadi. Tanangiz uning atrofida chandiq toʻqimasidan yupqa kapsula hosil qiladi va u implantni joyida ushlab turadi. Silikon toʻqimaga yopishmaydi, shuning uchun u siljisa, bilinib qolsa yoki infeksiyalansa, toʻqima oʻsib kirgan materialga qaraganda odatda osonroq olib tashlanadi. Asosiy kamchilik ham shu kapsulada. Vaqt oʻtishi bilan u qalinlashib, torayib, burun uchini yuqoriga tortishi va burunni kalta, qattiq qilib qoʻyishi mumkin: bu holat burun kontrakturasi deb ataladi.
Individual 3D burun implanti ham silikon, lekin unga 3D KT tekshiruvi asosida burun qirrangiz shakliga mos shakl beriladi. Hamkor klinikamiz uni jarohatdan keyin oʻzgargan burun yoki suyak yaqqol notekis boʻlgan holatlar uchun taklif qiladi: bunday paytda tayyor implant yaxshi oʻtirmasligi mumkin. Klinika maʼlumotiga koʻra, operatsiya sedatsiya yoki umumiy narkoz ostida taxminan 1-2 soat davom etadi, choklar 7-10-kunlari olinadi va 2-3 marta nazorat koʻrigi boʻladi. U silikon boʻlgani uchun kapsula, kontraktura va infeksiya xavflari oddiy implantdagi bilan bir xil.
Kengaytirilgan politetraftoretilendan (ePTFE) tayyorlangan Gore-Tex burun implanti yumshoqroq va gʻovak. Toʻqima uning gʻovaklariga oʻsib kiradi, bu uning joyida turishiga yordam beradi va u silikonga qaraganda yumshoqroq sezilishi mumkin. Ammo shu oʻsib kirish tufayli uni olib tashlash kerak boʻlsa, ish murakkablashadi. Har qanday implant kabi u ham infeksiyalanishi mumkin, infeksiyalangan implant esa odatda olib tashlanadi. Avvalgi operatsiyadan sizda Gore-Tex qolgan boʻlsa, buni erta ayting, chunki takroriy operatsiya rejasi shunga qarab oʻzgaradi.
Barcha implantlarning asosiy xavflari bir xil: infeksiya, siljish, yupqa teri orqali bilinib qolish va kamroq hollarda teri orqali chiqib qolish (ekstruziya). Implantli operatsiyadan keyin qilingan 581 ta takroriy rinoplastikani tahlil qilib, implant materiallari bilan bogʻliq muammolarni oʻrgangan tadqiqotda implantlarning aksariyati silikon yoki Gore-Tex boʻlgan, infeksiya va ekstruziya esa odamlarga yana operatsiya kerak boʻlishining asosiy sabablari qatorida boʻlgan.
Oʻz togʻayingiz qachon oʻrinli?
Oʻz togʻayingiz tirik toʻqima, shuning uchun implant kabi kapsula hosil qilmaydi. Buning kamchiligi shundaki, togʻay olinadigan donor joy kerak, quloq yoki qovurgʻadan olinsa esa ikkinchi yara paydo boʻladi. Jarroh qaysi manbadan foydalanishi reja qancha togʻay talab qilishiga, u qanchalik mustahkam boʻlishi kerakligiga va avvalgi operatsiyalarda nima ishlatib boʻlinganiga bogʻliq. Tiklanish davri va Seulda qolish muddati haqida oʻz togʻayi bilan rinoplastika sahifamizda oʻqing.
Burun toʻsigʻi togʻayi burun ichidan oʻsha kesma orqali olinadi, shuning uchun qoʻshimcha kesma kerak boʻlmaydi. Birinchi operatsiyada burun uchiga tayanch berish uchun odatda aynan u tanlanadi, lekin uning miqdori cheklangan. Quloq togʻayi yumshoq va egik. U burun uchiga shakl berish va kichik tuzatishlarga mos keladi, ammo katta burun qirrasiga yaramaydi.
Qovurgʻa togʻayi eng koʻp material beradi va butun burun qirrasini qurish, burunni uzaytirish yoki bir necha operatsiyadan keyin qayta qurish uchun yetarlicha mustahkam. Hamkor klinikamiz qovurgʻa togʻayini koʻkrakdagi qisqa kesma orqali 6-10-qovurgʻalar sohasidan olishini koʻrsatadi. 491 nafar bemor ishtirok etgan 10 ta tadqiqotning meta-tahlilida qiyshayish 3,08%, rezorbsiya (soʻrilib ketish) 0,22%, infeksiya 0,56%, koʻkrakda qalin (gipertrofik) chandiq 5,45% hollarda kuzatilgan, tadqiqotlar orasidagi farq esa katta boʻlgan. Qiyshayish transplantat asta-sekin egilib, burun qirrasini qiyshaytirishi mumkinligini anglatadi: buni tuzatish kerak boʻlishi mumkin. Kamdan-kam hollarda qovurgʻani olishda oʻpka atrofiga havo sizib chiqishi ham mumkin.
Derma va fassiya tayanch emas, yumshoqlik qoʻshadi. Derma burun qirrasini tekislashi yoki teri yupqa joyda transplantatlarni yopishi mumkin. Fassiyaga koʻpincha mayda toʻgʻralgan togʻay oʻraladi, shunda burun qirrasi bitta kesilgan boʻlakdan emas, koʻplab kichik boʻlaklardan quriladi. Ikkalasi uchun ham kichik qoʻshimcha kesma kerak, ular hajmni qanchalik saqlashi esa odamdan odamga farq qiladi.
Oʻz qovurgʻa togʻayingiz yoki donor qovurgʻa togʻayi: farqi nimada?
Burun uchun qovurgʻa togʻayi 2 joydan olinishi mumkin: oʻz koʻkragingizdan, shu operatsiyaning oʻzida, yoki operatsiya uchun ishlov berilgan donor qovurgʻa togʻayini yetkazib beradigan toʻqimalar bankidan. Hamkor klinikamiz oʻz sahifasida ikkalasini taqqoslaydi: donor qovurgʻa togʻayi nurlantirilgan va uni olish uchun operatsiya kerak emas, lekin klinika maʼlumotiga koʻra, uning infeksiya xavfi biroz yuqoriroq. Alohida soʻraganimizda klinika bizga oʻz qovurgʻangiz olinadigan koʻkrakdagi yarada infeksiya kam uchrashini aytdi.
Tadqiqotlar bu masalada unchalik aniq javob bermaydi. 1 041 nafar bemor ishtirok etgan 28 ta tadqiqotning 2020-yilgi meta-tahlili oʻz va donor qovurgʻa togʻayi oʻrtasida qiyshayish, rezorbsiya, infeksiya, shaklning notekisligi yoki takroriy operatsiya boʻyicha farq topmagan. Barcha 28 ta tadqiqot avval operatsiya qilingan bemorlarning maʼlumotlarini orqaga qarab (retrospektiv) oʻrgangan, uzoq muddatli maʼlumotlar esa kam, shuning uchun jarrohlar hali ham turli variantlarni afzal koʻradi.
Amalda tanlov aniq aytish mumkin boʻlgan afzallik va kamchiliklarga borib taqaladi: bir tomonda koʻkrakdagi chandiq va kuchliroq ogʻriq, ikkinchi tomonda oʻzingizniki boʻlmagan toʻqima. Jarrohdan burningiz uchun qaysi birini ishlatishini va nima uchun, har birini qanchalik tez-tez ishlatishini, qiyshayish yoki rezorbsiya yuz bersa, nima qilishini soʻrang.
| Jihat | Oʻz qovurgʻa togʻayingiz | Donor qovurgʻa togʻayi |
|---|---|---|
| Qayerdan olinadi | Qovurgʻangizdan, shu operatsiyaning oʻzida | Toʻqimalar bankidan. Ishlatishdan oldin ishlov beriladi (hamkor klinikamizda nurlantiriladi) |
| Qoʻshimcha yara | Koʻkrakda qisqa kesma, koʻpincha burundan uzoqroq ogʻriydi | Yoʻq |
| Donor joydagi chandiq | Koʻkrakda chandiq. Bitta meta-tahlilda qalin chandiq 5,45% hollarda | Donor joyda chandiq yoʻq |
| Qiyshayish, rezorbsiya, infeksiya | Umumlashtirilgan tadqiqotlarda past darajada, eng koʻp uchraydigani qiyshayish | 2020-yilgi meta-tahlilda oʻz qovurgʻa togʻayidan aniq farq yoʻq. Klinika maʼlumotiga koʻra, donor togʻayda infeksiya xavfi biroz yuqoriroq |
| Operatsiya vaqti | Uzoqroq, chunki avval qovurgʻa olinadi | Qisqaroq |
| Koʻpincha kimga mos | Faqat oʻz toʻqimasini istaydigan va koʻkrakdagi chandiqqa rozi boʻlganlarga | Koʻkrakdagi yara va uzoqroq operatsiyadan qochmoqchi boʻlganlarga |
Qaysi material qanday burunga mos keladi?
Jarroh teringizni koʻrib, qancha togʻayingiz qolganini tekshirib va siz istagan shaklni kelishib olgach qaror qiladi. Quyida keng tarqalgan boshlangʻich nuqtalar keltirilgan.
- Past burun qirrasi, implantni yopib tura oladigan qalin teri va avval operatsiya qilinmagan: koʻpincha burun qirrasiga silikon implant va burun uchiga burun toʻsigʻi togʻayi.
- Yupqa teri yoki implant bilinib qolishidan xavotir: oʻz togʻayingiz, baʼzan ustidan yumshoq qoplama sifatida derma yoki fassiya bilan.
- Uzaytirish kerak boʻlgan kalta yoki uchi yuqoriga qaragan burun: burun uchiga mustahkam burun toʻsigʻi yoki qovurgʻa togʻayi, chunki uzunroq burunga kuchli tayanch kerak.
- Jarohatdan keyin oʻzgargan burun yoki yaqqol notekis suyak: KT tekshiruvi asosida shakl berilgan individual 3D implant tayyor implantdan yaxshiroq oʻtirishi mumkin.
- Umuman implantsiz: oʻz togʻayingiz, balandlik koʻp oʻzgarsa, qovurgʻa togʻayi bilan. Qovurgʻa koʻkrakda chandiq degani, shuning uchun qaror qilishdan oldin buni hisobga oling.
- Erkak yuzi uchun toʻgʻriroq va kuchliroq burun qirrasi: materiallar oʻsha, faqat balandlik va burchak boshqacha belgilanadi. Batafsil: erkaklar rinoplastikada nimani oʻzgartiradi.
Burun avval operatsiya qilingan boʻlsa, nima oʻzgaradi?
Takroriy rinoplastika koʻpincha burunda turgan narsani olib tashlashdan boshlanadi. Silikon implant odatda bir butun holda, kerak boʻlsa, chandiq toʻqimasi bilan birga olinadi. Gore-Tex ehtiyotkorroq ishni talab qiladi, chunki unga toʻqima oʻsib kirgan. Implant infeksiyalangan boʻlsa, jarroh shu operatsiyaning oʻzida qayta qurishni yoki avval sohaning bitishini kutishni hal qiladi.
Qayta qurishda material tanlovi torayadi. Birinchi operatsiyada koʻpincha burun toʻsigʻi togʻayining katta qismi ishlatiladi, chandiq toʻqimasi esa burunni tortib, kalta qilib qoʻyishi mumkin. Shuning uchun takroriy operatsiya rejalarida oʻz yoki donor qovurgʻa togʻayi juda koʻp tilga olinadi. Operatsiya qilingan teri yupqaroq boʻlishi va yangi implantni yomonroq yopishi mumkin: bu ham jarrohlar toʻqima variantlariga qarashining yana bir sababi.
Birinchi operatsiyangiz haqida bilganlaringizning hammasini olib keling: material, agar implant boʻlgan boʻlsa, uning brendi va operatsiya bayonnomasi. Nimalarni yigʻish va ikkinchi operatsiyadan oldin qancha kutish kerakligi takroriy operatsiyani rejalashtirish boʻyicha qoʻllanmamizda yozilgan.
Narxga nima taʼsir qiladi va nimalarni soʻrash kerak?
Biz hozircha narxlarni eʼlon qilmaymiz, chunki har bir burun rejasining narxi alohida belgilanadi. Material asosiy omillardan biri. Qolganlari: burunning nechta qismiga shakl beriladi, burun suyaklari ustida ish bormi va bu takroriy operatsiyami. Quyidagi savollar narx takliflarini solishtirishni osonlashtiradi, qolganini esa narx taklifini tekshirish roʻyxatimiz qamrab oladi.
Qovurgʻa togʻayi narxga oʻziga xos tarzda taʼsir qiladi. Oʻz qovurgʻa togʻayingiz ikkinchi operatsiya joyi va qoʻshimcha operatsiya vaqtini qoʻshadi. Donor qovurgʻa togʻayi ishlov berilgan toʻqima narxini qoʻshadi. Har ikki holatda ham reja qancha togʻay talab qilishi va qoʻshimcha implant ishlatiladimi, narxni oʻzgartiradi, shuning uchun yozma narx taklifida togʻay qayerdan olinishi koʻrsatilishi kerak.
Safardan oldin savol bermoqchi boʻlsangiz, bepul konsultatsiyani boshlang. Avval bemorlar koordinatori javob beradi, soʻng sizdagi klinik holat uchun eng mos hamkor klinika jarrohi suratlaringizni koʻrib chiqadi va batafsil konsultatsiya oʻtkazadi. Burningizga qaysi material qoʻyilishi jarroh hal qiladigan tibbiy masala, chunki koordinator shifokor emas. Barcha burun plastikasi variantlari bilan ham tanishib chiqishingiz mumkin.
- Burun qirrasi uchun qaysi material, burun uchi uchun qaysi va nega aynan mening burnimga?
- Togʻay ishlatilsa, qayerdan, qancha va u oʻzimnikimi yoki donornikimi?
- Implant ishlatilsa, u tayyormi yoki individual 3D, brendi yoki mahsulot nomi qanday?
- Implant siljisa, bilinib qolsa yoki infeksiyalansa nima boʻladi va uni olib tashlash nimalarni oʻz ichiga oladi?
- Kim operatsiya qiladi va bu rejaga qanday anesteziya kerak?
- Narx taklifiga KT tekshiruvi, anesteziya, nazorat koʻriklari, shina va choklarni olish kiradimi?
Boshqa savollar
Silikon yoki qovurgʻa togʻayi: rinoplastika uchun qaysi biri xavfsizroq?
Hech biri xavfdan butunlay xoli emas: har birining oʻz xavfi bor. Silikon siljishi, bilinib qolishi, burunni kalta va qattiq qilib tortishi yoki infeksiyalanishi mumkin, infeksiyalangan implant esa odatda olib tashlanadi. Qovurgʻa togʻayi begona jism kiritmaydi, lekin koʻkrakda yara qoldiradi va qiyshayishi mumkin. Siz uchun qaysi biri xavfsizroq ekani teringizga, siz istagan oʻzgarishga va avvalgi operatsiyalarga bogʻliq, shuning uchun jarrohdan aynan sizning burningizga oid xavflarni tushuntirib berishini soʻrang.
Silikon burun implantini bir necha yildan keyin almashtirish kerakmi?
Burun implantini almashtirishning belgilangan muddati yoʻq. U muammo paydo boʻlganda, masalan, siljish, teri orqali bilinib qolish, kontraktura yoki infeksiyada, yoki siz boshqa shakl istaganingizda olib tashlanadi yoki almashtiriladi. Implant turi va brendini yozib qoʻying, chunki keyingi har qanday jarroh buni soʻraydi.
Rinoplastikani umuman implantsiz qilish mumkinmi?
Ha. Burun toʻsigʻi, quloq yoki qovurgʻa togʻayingiz implantsiz burun qirrasi va uchini qura oladi. Balandlikni koʻp oʻzgartirish uchun odatda qovurgʻa togʻayi kerak, bu esa koʻkrakda chandiq degani. Burun uchidagi kichik oʻzgarish uchun faqat burun toʻsigʻi yoki quloq togʻayi yetarli boʻlishi mumkin.
Fassiyaga oʻralgan mayda toʻgʻralgan togʻay nima?
Bu burun qirrasini oʻz toʻqimangiz bilan koʻtarish usuli. Togʻay juda mayda boʻlaklarga toʻgʻraladi, yupqa fassiya pardasiga oʻraladi va burun qirrasi boʻylab joylashtiriladi. Bu usul teringizga va siz istagan balandlikka mos keladimi, jarrohdan soʻrang.
Individual 3D implant oddiy silikon implantdan yaxshiroqmi?
Hammaga ham emas. Unga KT tekshiruvi asosida shakl beriladi va bu jarohat yoki notekis suyak tufayli tayyor implant yaxshi oʻtirmaydigan holatlarda yordam beradi. Lekin u baribir silikon, kapsula va infeksiya xavflari ham bir xil. Odatdagi past burun qirrasi uchun kesib moslangan oddiy implant xuddi shu vazifani bajarishi mumkin.
Maqoladagi muolajalar
Keyingi oʻqish uchun
Manbalar
- Complications associated with autologous rib cartilage use in rhinoplasty: a meta-analysis. PubMed, US National Library of Medicine
- Comparison of Autologous vs Homologous Costal Cartilage Grafts in Dorsal Augmentation Rhinoplasty: A Systematic Review and Meta-analysis. PubMed Central, US National Library of Medicine
- Problems Associated with Alloplastic Materials in Rhinoplasty. PubMed Central, US National Library of Medicine
- Prevalence of complications associated with polymer-based alloplastic materials in nasal dorsal augmentation: a systematic review and meta-analysis. PubMed Central, US National Library of Medicine
- The current techniques in dorsal augmentation rhinoplasty: a comprehensive review. PubMed Central, US National Library of Medicine